Laparoscopia

La laparoscopia diagnostica è una tecnica fondamentale per una corretta diagnosi di sterilità, e dovrebbe essere sempre eseguita come ultima indagine nei casi di sterilità apparentemente inspiegata. Essa permette una visualizzazione diretta della pelvi femminile, mediante l’impiego di un sistema ottico che viene introdotto in cavità addominale previa esecuzione di un pneumoperitoneo.

Il principale vantaggio della laparoscopia nello studio della sterilità è rappresentato dalla assoluta sicurezza della diagnosi: la visualizzazione diretta della pelvi infatti permette in genere una diagnosi di certezza e riduce fortemente il rischio di falsi positivi e falsi negativi presentato, per esempio, dall’isterosalpingografia.

Le principali indicazioni alla laparoscopia nella donna sterile sono:

  • Isterosalpingografia dubbia
  • Sterilità inspiegata
  • Endometriosi
  • Esiti di malattia infiammatoria pelvica
  • Valutazione delle ovaie (ovaie micropolicistiche, ipoplasiche, atrofiche; presenza di cisti)
  • Malformazioni Mulleriane (utero bicorne, setto, sindrome di Rokitanski)
  • Occlusione tubarica
  • Valutazione postoperatoria

Un momento diagnostico indispensabile nell’ambito della laparoscopia è rappresentato dalla salpingocromoscopia. Tale metodica fornisce informazioni precise sulla condizione di pervietà tubarica e, in caso di occlusione, dà indicazioni relative alla sede del blocco; essa prevede l’iniezione di un colorante, in genere blu di metilene, nelle salpingi attraverso la cavità uterina, mediante la cannula uterina collocata inizialmente ai fini della mobilizzazione del viscere. Il mancato passaggio del blu di metilene indica la presenza di un’occlusione tubarica.

La laparoscopia diagnostica, pur essendo una metodica di indagine e non rappresentando un vero e proprio “intervento”, costituisce una procedura chirurgica, e, come tale, può presentare delle complicanze, alcune delle quali gravi, che possono mettere in pericolo la vita stessa del paziente.

Le complicanze comprendono:

  • Lesioni vascolari maggiori (aorta, vena cava, arterie e vene iliache, vasi mesenterici superiori, vasi epigastrici). Rappresentano le complicanze più pericolose. L’incidenza di tali complicanze è in realtà molto bassa (0,0093%) e la loro diagnosi è in genere immediata. Lesioni vascolari minori (vasi mesenterici, vasi sacrali). In genere si tratta di lesioni di scarsa entità, ed il sanguinamento viene facilmente bloccato mediante elettrocoagulazione o sutura.
  • Lesioni gastro-intestinali. La frequenza di tale complicanze è stimata intorno allo 0,027%. La causa principale di tali complicanze è data dall’alterazione dell’anatomia addominale da precedente chirurgia. Condizioni predisponenti sono rappresentate dall’estrema magrezza e, di contro, dalla notevole obesità. La prevenzione di tali complicanze richiede una identificazione delle condizioni di rischio ed una corretta tecnica di esecuzione.
  • Enfisema sottocutaneo. Consiste nella dissezione dello spazio preperitoneale ed infiltrazione nello spazio sottocutaneo della CO2 durante la sua insufflazione, per malposizione dell’ago nello spazio preperitoneale. E’ una complicanza relativamente frequente (0,4-2%), ma in genere provoca solo dei fastidi passeggeri e, comunque, viene facilmente risolta facendo fuoriscire il gas.
  • Perforazione dei vasi epigastrici. Possono essere perforati dall’infissione dei trocar accessori; fattori favorenti sono le cicatrici addominali e l’obesità. Accertata la presenza di tali lesioni, è fondamentale una immediata riparazione per prevenire la formazione di un ematoma preperitoneale o subfasciale.
  • Lesioni vescicali. Si verificano durante l’inserzione dei trocar secondari e sono dovute a distensione vescicale da non adeguata cateterizzazione in pazienti con antecedenti di chirurgia pelvica. In presenza di lesioni piccole, è sufficiente mantenere un drenaggio vescicale per qualche giorno; negli altri casi è necessario eseguire una adeguata sutura.

Le complicanze connesse all’anestesia sono quelle che si verificano in tutti gli interventi chirurgici.

Ulteriori complicanze della laparoscopia sono:

  • Si tratta in genere di modeste infezioni nei siti di incisione; la loro frequenza è ormai molto ridotta (0,7-3,3/1000), e vengono facilmente trattate con la terapia locale ed antibiotica.
  • Ernie da trocar.

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