Isteroscopia

L’isteroscopia consente di effettuare una valutazione, mediante visualizzazione diretta, del canale cervicale, della cavità uterina e degli osti uterini delle tube.

Nonostante la patologia uterina rappresenti causa di sterilità soltanto nel 10% circa dei casi, è importante possedere uno strumento che consenta di diagnosticare in maniera diretta e relativamente poco invasiva eventuali alterazioni a carico dell’utero o di studiare patologie sospettate sulla base di indagini precedenti. Così come per la laparoscopia, l’isteroscopia garantisce quasi sempre una diagnosi di certezza; se nel corso di una isterosalpingografia viene evidenziata una patologia intrauterina, questa deve essere confermata, e talvolta trattata, mediante isteroscopia; un sospetto diagnostico sorto da una valutazione ultrasonografica richiede sempre un approfondimento isteroscopico. La relativa utilità dell’isteroscopia diagnostica nelle donne sterili con isterosalpingografia normale non ne giustifica tuttavia il suo uso routinario nell’iter diagnostico della sterilità (tabella 1).

Tabella 1. Confronto tra isteroscopia ed isterosalpingografia.

Isteroscopia

Isterosalpingografia

Visualizzazione diretta della cavità uterina

Visualizzazione indiretta

Diagnosi e descrizione delle lesioni endouterine

Identificazione e diagnosi di presunzione

Possibilità di biopsie mirate e di terapia chirurgica

Nessuna possibilità

Precisa localizzazione delle anomalie

Localizzazione meno precisa

Accesso diretto al lume tubarico

Impossibile l’accesso diretto

Più costosa

Meno costosa

Necessari strumentario apposito ed esperienza

Strumentario semplice, facile da effettuare

Impossibile la valutazione delle tube

Valutazione del lume tubarico

Le principali indicazioni all’isteroscopia nello studio della sterilità femminile sono:

  • Malformazioni uterine (con eventuale trattamento di setti uterini)
  • Sinechie uterine
  • Polipi endometriali
  • Fibromi sottomucosi o intramurali a sviluppo sottomucoso
  • Ispezione del canale cervicale e della cavità uterina nell’aborto ricorrente spontaneo
  • Sanguinamenti uterini anomali
  • Valutazione di pazienti sterili con isterosalpingografia dubbia
  • Valutazione post-operatoria dopo metroplastica, miomectomia o sinechiolisi
  • Metaplasia ossea dell’endometrio

L’isteroscopia diagnostica può essere effettuata ambulatoriamente con o senza sedazione; il “timing” ideale per l’esecuzione dell’isteroscopia corrisponde al periodo preovulatorio.

La paziente deve essere posta in posizione ginecologica, a vescica vuota; applicato lo speculum ed eseguita una adeguata disinfezione di vulva e vagina, l’isteroscopio viene connesso all’isteroinsufflatore ed al cavo ottico e, iniziata l’erogazione di CO2, viene introdotto nell’orifizio uterino esterno e delicatamente guidato nel canale cervicale. Superato l’orifizio uterino interno, si inizia la sistematica esplorazione della cavità uterina, prima in visione panoramica, successivamente con una osservazione dettagliata delle pareti uterine e degli osti tubarici.

Le complicanze più frequenti dell’isteroscopia diagnostica sono:

1) Scapolalgia. E’ conseguente alla irritazione dei nervi frenici causata dal passaggio in cavità addominale della CO2; più che di una vera e propria complicanza, si tratta di un fastidio per la paziente, che regredisce in poche ore anche senza impiego di terapia antalgica.

2) Meccaniche.

  • Lacerazioni cervicali. Sono in genere causate da malposizionamento della pinza da collo o da eccessiva trazione su di essa o dalla formazione di false strade durante la progressione cervico-istmica dell’isteroscopio; in genere non necessitano di alcuna terapia se non un tamponamento locale in corso di intervento.
  • Perforazioni uterine. Sono relativamente poco frequenti se la tecnica utilizzata è corretta (0-3%). Se si verifica tale complicanza, è necessario interrompere immediatamente l’atto operatorio e controllare l’eventuale presenza di falda liquida nel Douglas; in taluni casi può essere necessario un controllo laparoscopico ed una eventuale riparazione chirurgica. E’ sempre richiesta la copertura antibiotica.
  • Rottura di idrosalpinge. E’ una evenienza rarissima, che impone la somministrazione di un antibiotico ad ampio spettro.

3) Metaboliche. In corso di isteroscopia possono verificarsi episodi di ipercapnia, acidosi, aritmie cardiache, conseguenti all’impiego della CO2 come mezzo di distensione della cavità uterina.

4) Infettive. L’incidenza di endometrite, salpingite o malattia infiammatoria pelvica dopo isteroscopia è molto bassa (0-0,3%), ed in genere la loro insorgenza è connessa ad una inadeguata disinfezione in corso di intervento o alla presenza di una patologia infettiva preesistente. Richiedono terapia antibiotica.

  • Reazione vagale. Si manifesta con bradicardia, sudorazione intensa, obnubilamento del sensorio, lipotimia, fino all’arresto cardiaco. E’ in genere conseguente alle manovre effettuate sul collo dell’utero o alla distensione della cavità uterina; in genere si risolve rapidamente e spontaneamente, e solo in casi estremi può richiedere la somministrazione endovenosa o intramuscolare di atropina.

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