Isterosalpingografia

L’isterosalpingografia è un’indagine radiologica che permette, mediante l’impiego di un mezzo di contrasto, una valutazione accurata della pelvi femminile.

Rappresenta anch’essa un’indagine di base nello studio della sterilità femminile, e dovrebbe essere sempre eseguita dopo una valutazione dell’ovulazione e del liquido seminale.

L’isterosalpingografia è un esame relativamente poco invasivo, che fornisce indicazioni precise sulla situazione pelvica, senza configurarsi come un intervento chirurgico (come invece è, per esempio, la laparoscopia), e senza richiedere quindi un’anestesia. Tuttavia, esso presenta una certa percentuale di falsi positivi e falsi negativi, legati alle difficoltà di interpretazione delle immagini e ad eventuali artifizi tecnici.

Un ulteriore vantaggio ipotizzato per l’isterosalpingografia è il suo eventuale effetto terapeutico: è stato infatti osservato un apparente incremento del tasso di gravidanze spontanee dopo isterosalpingografie risultate normali. Il meccanismo mediante il quale tale esame potrebbe acquisire un valore terapeutico è soltanto ipotetico (eliminazione di un eventuale tappo mucoso che ostruisce il lume tubarico, inibizione dei macrofagi peritoneali).

L’isterosalpingografia dovrebbe essere eseguita come esame di prima scelta in presenza di dati anamnestici suggestivi di eventuale patologia utero-tubarica:

  • episodi ripetuti di infezione pelvica
  • tampone vaginale positivo per Chlamydia
  • abortività ripetuta
  • precedenti gravidanze extrauterine
  • precedenti interventi chirurgici a carico della pelvi
  • episodi di appendicite e/o peritonite
  • precedenti interventi di revisione uterina per aborto.

L’esame permette di diagnosticare svariate patologie pelviche:

  • Fibromi uterini sottomucosi
  • Polipi endometriali
  • Aderenze e sinechie intrauterine
  • Malformazioni uterine (utero unicorne, bicorne, didelfo, setto, ipoplasia, agenesia)
  • Occlusioni tubariche istmiche, prossimali o distali
  • Aderenze peritubariche
  • Incontinenza cervicale
  • Esiti di salpingoplastica o metroplastica.

L’isterosalpingografia richiede l’iniezione di un mezzo di contrasto in cavità uterina mediante l’impiego di un particolare apparecchio, l’isteroiniettore.

L’esame dovrebbe essere effettuato durante la fase follicolare tardiva del ciclo mestruale, dopo la fine del flusso e prima dell’ovulazione: ciò per evitare complicanze legate al sanguinamento e danni ad un’eventuale gravidanza iniziale.

Itrodotto lo speculum ed effettuata un’adeguata disinfezione vaginale, è necessario pinzare il collo dell’utero, manovra da eseguire con notevole attenzione per evitare eventuali reazioni vagali. Successivamente viene applicato l’isteroiniettore a livello dell’orifizio uterino esterno, e, previa azione di trazione sul collo dell’utero per allinearlo al canale vaginale, viene iniettatolentamente il mezzo di contrasto. i solito vengono effettuati vari radiogrammi, che mostrano le varie fasi di riempimento prima della cavità uterina e poi delle tube. E’ inoltre fondamentale un’attenta osservazione in videoscopia, in quanto spesso le informazioni derivanti dall’esame dinamico sono maggiori di quelle date dalle semplici immagini radiografiche. Terminato l’esame, viene spesso eseguito un radiogramma differito, dopo aver sottoposto la paziente ad una rotazione sul suo asse longitudinale di 360°: ciò permette, in caso di passaggio del mezzo di contrasto in cavità peritoneale, di valutare la sua distribuzione a livello della pelvi, evidenziando la presenza di eventuali aderenze.

False positività per occlusione tubarica possono essere conseguenti a spasmi tubarici indotti dall’esame stesso; talvolta una semplice attesa (3-5 minuti), o la somministrazione di un antispastico, permette una regressione dello spasmo stesso.

Le principali controindicazioni all’isterosalpingografia sono:

  • Sospetto di gravidanza in atto (pericolo di aborto)
  • Sospette infezioni in atto (cervicite, endometrite o salpingite) (rischio di malattia infiammatoria pelvica)
  • Metrorragia in atto (pericolo di fenomeni embolici o di impianti endometriosici nella pelvi; difficoltà di interpretazione delle immagini)
  • Allergia accertata al mezzo di contrasto iodato.

Le complicanze dell’isterosalpingografia sono abbastanza rare:

  • Reazione allergica al mezzo di contrasto. Tale evenienza risulta talmente rara da non essere fino ad oggi riportata in letteratura; la reazione più probabile potrebbe essere rappresentata da un’orticaria o un rash cutaneo.
  • Infezione pelvica. Il meccanismo patogenetico è in genere connesso al trasporto “ascendente” di batteri associato con l’isterosalpingografia. L’incidenza di tale patologia è intorno all’1%, se l’esame viene eseguito in condizioni di perfetta asepsi e viene esclusa una infezione pelvica preesistente mediante l’effettuazione di un tampone vaginale precedentemente all’esecuzione dell’esame. Inoltre deve essere effettuata un’adeguata disinfezione della vagina e della cervice; in donne a rischio per salpingite si raccomanda l’uso profilattico di un antibiotico (per esempio doxiciclina per os), da iniziare prima dell’esecuzione dell’esame. In tutte le donne è consigliabile utilizzare una copertura antibiotica, per esempio con l’impiego di cefalosporine intraoperatoriamente. Tutte le donne sottoposte ad isterosalpingografia devono essere avvertite dell’eventualità di insorgenza di un’infezione pelvica ed informate dei sintomi più frequenti (in genere manifestatisi entro le prime 24-48 ore), in maniera tale da avvertirne repentinamente il medico.
  • In genere i sanguinamenti conseguenti all’isterosalpingografia sono dovuti a lesioni del collo uterino, connesse al pinzamento effettuato sul collo dell’utero; di solito essi sono di entità ridotta, e vengono bloccati da semplici manovre di tamponamento cervico-vaginale.
  • Perforazioni uterine. Sono estremamente rare, e possono essere provocate da una non corretta collocazione dell’isteroiniettore. In genere tali episodi sono riconoscibili molto facilmente, in quanto all’immagine radiografica si osserva immediatamente la presenza del mezzo di contrasto libero nella cavità addominale, proveniente direttamente dalla cavità uterina, e la paziente riferisce notevoli algie pelviche. In tali casi è corretto sospendere immediatamente l’esame e tenere la paziente sotto osservazione per le successive 24 ore, così da evidenziare l’eventuale insorgenza di un addome acuto.
  • Algie pelviche. Il dolore riferito dalle pazienti è in genere legato in un primo momento all’applicazione della pinza da collo e all’introduzione della cannula; successivamente possono evocare dolore la dilatazione del canale cervicale, (conseguente all’iniezione del mezzo di contrasto), un eventuale ostacolo al deflusso del mezzo di contrasto in cavità peritoneale (per occlusione tubarica o spasmo tubarico), ed infine lo stesso passaggio del mezzo di contrasto in addome.
  • Shock vagale. Il pinzamento del collo uterino o la dilatazione del canale cervicale possono scatenare per riflesso una reazione vagale, che si manifesta in genere con intensa bradicardia, sudorazione, ipotensione e nausea; tali reazioni in genere regrediscono rapidamente mantenendo la paziente in posizione supina e, in casi estremi, somministrando atropina in vena.

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